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Hilfe- und
Betreuungs-
bedarf
Häufigkeit
Art der Hilfe
Morgen Mittag Nach-
mittag
Abend Nacht
22 - 6 Uhr
Anleitung/
Beaufsichtigung
notwendig
Unterstützung
notwendig
Teilweise
Übernahme
notwendig
Vollständige
Übernahme
notwendig
Körperpflege
Waschen
Duschen
Baden
Rasieren
Kämmen
Haarpflege
Zahn- und
Mundpflege
An- und
Auskleiden
Nagelpflege
Kanülen-
Pflege
Sonstiges z.B.
Einsatz von
Hilfsmitteln
Ein Beispiel bzw. Muster befindet sich auf der Rückseite!
Name:..................................................................................
Datum: von:............................. bis:..................
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