16 / 24
Name: .................................................................................
Datum: von:............................. bis: .................
Hilfe- und
Betreuungs-
bedarf
Häufigkeit
Art der Hilfe
Morgen Mittag Nach-
mittag
Abend Nacht
22 - 6 Uhr
Anleitung/
Beaufsichtigung
notwendig
Unterstützung
notwendig
Teilweise
Übernahme
notwendig
Vollständige
Übernahme
notwendig
Körperpflege
Waschen
Duschen
Baden
Rasieren
Kämmen
Haarpflege
Zahn- und
Mundpflege
An- und
Auskleiden
Nagelpflege
Kanülen-
Pflege
Sonstiges z.B.
Einsatz von
Hilfsmitteln
N
m
N
2
A
B
n
U
n
T e
Ü n h
n e d
Vol ä
Ü n h
not e d
Kö p
W
D c
Bad
Rasi
Käm
Haa
Za n
M
An-
Ausk
Nag
Kanü
Pfle
Son g
Ei
Hi f i
n
Muster
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Max Mustermann
Duschstuhl
jeden Mittwoch
jeden Mittwoch