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An der Betreuung und Pflege sind folgende Personen beteiligt:
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Angehörige
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Freunde, Bekannte
❑
Nachbarn
❑
Sozial- und Gesundheitssprengel
❑
Tagesbetreuung
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24-Stunden Betreuung
❑
andere Betreuungsdienste
❑
Sonstige
Name: .................................................................................
Datum: von:............................. bis: .................
❑
An e
❑
F d e e
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uu
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Sons
N
. .. .
.
.
Muster
1 mal täglich Betreuung durch SGS
1 mal wöchentlich Hausbesuch durch Hausarzt
Schmer-
zen
Sturz-
gefähr-
dung
x
Ölheizung
Hilfe- und
Betreuungs-
bedarf
Häufigkeit
Art der Hilfe
Morgen Mittag Nach-
mittag
Abend Nacht
22 - 6 Uhr
Anleitung/
Beaufsichtigung
notwendig
Unterstützung
notwendig
Teilweise
Übernahme
notwendig
Vollständige
Übernahme
notwendig
Heizen der
Wohnung
Sonstiges
Besonder-
heiten/Er-
schwernisse
in der Betreu-
ung
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Max Mustermann
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