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Hilfe- und
Betreuungs-
bedarf
Häufigkeit
Art der Hilfe
Morgen Mittag Nach-
mittag
Abend Nacht
22 - 6 Uhr
Anleitung/
Beaufsichtigung
notwendig
Unterstützung
notwendig
Teilweise
Übernahme
notwendig
Vollständige
Übernahme
notwendig
Ernährung
Mahlzeiten
zubereiten
Mundgerech-
tes Zubereiten
Unterstützung
bei der Essens-
aufnahme
Sonden-
nahrung
Einnahme von
Medikamen-
ten
Sonstiges z.B.
Einsatz von
Hilfsmitteln
Ausscheidung
Toilettenbe-
such für Harn-
und Stuhlent-
leerung
Wechsel von
Inkontinenz-
hilfsmittel
(Einlagen)
Ein Beispiel bzw. Muster befindet sich auf der Rückseite!
Name:..................................................................................
Datum: von:.............................. bis:..................
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