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Hilfe- und
Betreuungs-
bedarf
Häufigkeit
Art der Hilfe
Morgen Mittag Nach-
mittag
Abend Nacht
22 - 6 Uhr
Anleitung/
Beaufsichtigung
notwendig
Unterstützung
notwendig
Teilweise
Übernahme
notwendig
Vollständige
Übernahme
notwendig
Reinigung bei
Inkontinenz
nach Ausschei-
dung
Stoma-Pflege
(künstlicher
Darmausgang)
Katheterpflege
Einlauf
Sonstiges z.B.
Einsatz von
Hilfsmitteln
Hauswirt-
schaftliche
Versorgung
Herbeischaf-
fung von Nah-
rungsmitteln
und Medika-
menten
Reinigen der
Wohnung
Reinigung
der Bett- und
Leibwäsche
Ein Beispiel bzw. Muster befindet sich auf der Rückseite!
Name: .................................................................................
Datum: von:............................. bis: .................
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